Scrisoare deschisă
Stimate public,
Suntem un grup de medici români anesteziști – reanimatori (ATI) care lucrează
în prezent în Franța. Urmărim cu preocupare evoluția cazului medicilor ATI de la
Spitalul Pantelimon, acuzați în acest moment de omor calificat cu premeditare.
Intervin în spațiul public, din păcate, persoane care nu par să aibă acel minim
de pregătire profesională în ceea ce privește înțelegerea funcționării unei unități de
Terapie Intensivă și a particularităților acestui serviciu, ale patologiilor caracteristice și
care totuși se pronunță asupra competențelor și deciziilor luate de acești medici, colegii
noștri. Problematica este complexă și nu poate fi înțeleasă fără a cunoaște în
profunzime specificitățile serviciului de Terapie Intensivă și dosarele detaliate ale
pacienților implicați.
Din nefericire, moartea în reanimare (terapie intensivă) face parte din cotidianul
nostru ca medici. În fiecare zi, medicii ATI sunt confruntați cu decizii de viață și de
moarte, într-o lume în care resursele materiale, fizice și umane sunt limitate, și în care
tendința este de a fi cât mai invazivi și agresivi în tratamentele propuse pacienților.
Cheia înțelegerii a ceea ce s-a petrecut la Spitalul Sfântul Pantelimon nu se
găsește în doza de noradrenalină. Cheia înțelegerii constă în realizarea faptului că
situația cu care s-au confruntat colegele noastre era una fără ieșire, că se aflau întrun impas terapeutic. Este un fel de „șah mat” în medicină, când orice ai face nu
mai există o soluție bună. Pentru cei care nu cunosc termenii medicali, starea de „șoc
refractar” înseamnă o stare de hipotensiune profundă și prelungită, care nu mai
răspunde la doze din ce în ce mai mari de noradrenalină. Nu mai există soluție la
aceasta situație și deznodământul inevitabil este decesul, oricare ar fi doza de
noradrenalină, mare sau mică.
Impasul terapeutic este o realitate cu care orice medic se confruntă în viața sa,
și, în această situație, continuarea tratamentelor invazive și agresive devine nu doar
inutilă, ci nu face decât să prelungească suferința bolnavului și a familiei sale, fără a
avea nici o speranță de recuperare sau de vindecare. În Franța în particular și în
Europa în general, spre deosebire de România, această situație legată de sfârșitul
vieții în secțiile de reanimare este riguros reglementată și face parte din conceptul de
„limitare terapeutică”; această practică se aplică pacienților în stare terminală,
considerați fără perspective de supraviețuire.
În Franța, de exemplu, insistența de a administra un tratament atunci când nu mai
există șanse de supraviețuire, poartă numele de „îndârjire terapeutică” (“obstination
déraisonnable” sau “acharnement thérapeutique”, legea Leonetti din 2005) și este
sancționată prin lege ca o practică medicală neadaptată situației, care aduce
atingere demnității pacientului respectiv.
2
Fără să avem pretenția de a face lumină în acest caz, dorim să oferim câteva
elemente care să contribuie la o mai bună înțelegere a ceea ce presupune reanimarea
și cadrul legal în care se desfășoară îngrijirile din faza terminală în reanimările din
Franța.
În Franța, încadrarea legală a practicilor de limitarea a îngrijirilor medicale
vizează atât drepturile pacientului, cât și protejarea juridică a echipei medicale
confruntată cu această situație.
Echipa medicală are datoria de a acționa strict în interesul pacientului, chiar
dacă aceasta poate să însemne câteodată limitarea îngrijirilor medicale la pacienții
care sunt considerați în fază terminală, fără un proiect terapeutic rezonabil. Aceste legi
au început să fie elaborate în Franța încă de acum 20 de ani și continuă să evolueze.
Vă îndemnăm să citiți la sfârșitul acestui articol câteva din principiile pe care se
fondează îngrijirile la pacienții aflați în fază terminală (și a pacienților în stare critică în
general) în secția de Terapie Intensivă în Franța. Citindu-le, veți înțelege cât de
complexă este această problematică și cât este de necesară definirea unui cadru legal
bine detaliat și în România. Fără acest cadru legal, exagerările și excesele în
ambele sensuri sunt posibile. Și pacienții trebuie protejați, dar și echipele
medicale au nevoie de o protecție legală în fața acestor cazuri dificile.
Fiecare om, pacient, este unic și fiecare viață este prețioasă. Limitarea îngrijirilor
medicale pentru un anumit pacient este întotdeauna o mare greutate pe umerii celui
care ia această decizie, însă trebuie să înțelegem că nu prelungirea vieții și evitarea
morții cu orice preț este scopul ultim în reanimare (terapie intensivă), ci tratarea,
îngrijirea, confortul, calitatea vieții (sau a sfârșitului vieții). Și, când se poate,
vindecarea.
Vidul legislativ a făcut posibilă tragedia de la Spitalul Sf. Pantelimon. Și când
spunem tragedie, înțelegem și durerea familiilor care au rămas cu impresia că nu s-a
făcut tot posibilul pentru apropiații lor, dar și cea a medicilor implicați, care, deși au
avut sentimentul că procedează corect și că au acționat în interesul pacienților, acum
sunt ostracizați și tratați precum criminali de drept comun.
În calitate de medici ATI, ne exprimăm speranța că acest caz al medicilor de la
Spitalul Sf. Pantelimon să fie încredințat experților, care pot să judece imparțial ce s-a
petrecut cu adevărat acolo. Sperăm, de asemenea, să fie punctul de plecare pentru
definirea unui cadru legal în România care să stabilească regulile de funcționare în
astfel de situații. Perenizarea absenței unui cadru legislativ nu face decât să
perpetueze o situație dificilă atât pentru medici, cât și pentru pacienți, și, mai
ales, să erodeze relația de încredere care trebuie să existe între pacient și echipa
medicală, aceasta în detrimentul amândurora.
Noi, un grup de medici ATI din Franța, ne exprimăm solidaritatea cu colegii
noștri medici ATI din România și suntem gata să împărtășim din experiența sistemului
medical francez, mult mai avansată în această problematică. Legile sunt numeroase,
foarte detaliate, adaptate Franței, dar pot fi un punct de plecare în elaborarea unui
cadru legislativ adaptat României.
3
************
Fără să avem pretenția de a fi exhaustivi, iată o trecere în revistă a principiilor pe care
se bazează aceste legi în Franța:
Situațiile care impun limitarea sau oprirea tratamentelor într-o secție de Terapie
Intensiva:
– Pacient aflat în situația de eșec terapeutic, în ciuda unei strategii bine
conduse și a unui tratament optimal. În această situație, decizia de limitare sau
de oprire a unui (sau mai multor) tratament(e) are ca scop să nu se
prelungească inutil agonia prin continuarea înlocuirii unei anumite funcții de
organ.
– Pacientul a cărui evoluție este defavorabilă în ceea ce privește
supraviețuirea și/sau calitatea vieții și pentru care continuarea sau
intensificarea tratamentelor de înlocuire de organ ar fi nerezonabilă sau
disproporționată față de obiectivul terapeutic și situația reală (ex. cancer
terminal).
– Pacientul care își exprimă direct sau indirect refuzul față de introducerea
sau intensificarea tratamentelor de înlocuire de organ (ex. ventilație invazivă,
dializă etc.)
Modalitățile de limitare terapeutică:
– Limitarea tratamentelor: aceasta poate presupune fie non-optimizarea (lipsa
de escaladare) a unuia sau a mai multor tratamente deja prezente (de ex. nu
se crește oxigenul, sau nu se mai crește noradrenalina), fie non-instituirea unui
nou tratament în cazul apariției unei noi complicații. Intenția nu este de a
provoca moartea, ci de a lăsa procesul fiziologic să se desfășoare natural, fără
o altă intervenție din partea echipei medicale.
– Oprirea tratamentelor: întreruperea unuia sau mai multor tratamente,
inclusiv a celor care asigură menținerea în viață artificială. Este esențială
distincția dintre „a lăsa să moară” un pacient care a ajuns la sfârșitul vieții, și „al face să moară”, lucru care este asimilabil eutanasiei și care presupune o
acțiune voluntară, intențională în acest scop.
Nu se face o diferență etică între a limita și a opri un tratament.
– Îndârjirea (încăpățânarea) terapeutică: aceasta se referă la instaurarea
sau continuarea unui tratament care devine inutil și nejustificat, ținând seama
de prognosticul de supraviețuire limitat și de calitatea vieții la un anumit pacient.
Această „încăpățânare terapeutică” este considerată o practică medicală
„proastă”, care nu ține seama de vulnerabilitatea și de drepturile pacientului, și
care este sancționată prin lege în Franța. Simpla menținere artificială în viață,
fără un proiect rezonabil, este sancționată tot ca “încăpățânare/ îndârjire
terapeutică”.
– Îngrijiri paliative: acele îngrijiri active care se acordă unei persoane cu o
boală gravă, evolutivă sau terminală. Obiectivul îngrijirilor paliative este de a
4
ușura durerile fizice și psihice, atât ale pacientului muribund, cât și ale familiei
acestuia.
Participanții la procesul de reflecție și de decizie a limitării terapeutice:
– Pacientul: în cazul în care acesta este capabil să-și exprime dorințele și
să poată lua o decizie. Aceasta presupune că se poate exprima și că funcția
de judecată și de înțelegere este păstrată. Legea franceză impune respectul
principiului de autonomie a pacientului.
– În cazul în care pacientul este incapabil să ia o decizie, responsabilitatea
de decizie revine medicului care se ocupă de pacientul respectiv. Această
decizie nu cade asupra familiei sau asupra personalului paramedical și nici nu
poate fi delegată altui medic.
– Procedura de reflecție colegială: decizia de oprire/limitare a tratamentului
este luată după consultarea cu echipa de îngrijire, făcând apel la un alt medic,
chemat în calitate de consultant. Nu trebuie să existe nicio legătură ierarhică
între acești medici, care ar putea influența luarea deciziei. La cererea unuia
dintre cei doi medici, se poate face apel la un al doilea medic consultant.
– În luarea deciziei se ține cont de dorințele pacientului exprimate anterior, de
opinia familiei. Informația față de aceștia trebuie să fie clară, adaptată, reînnoită,
precoce, loială, sinceră. Legea franceză precizează că familia poate și
trebuie să fie consultată, însă nu i se atribuie un rol decizional.
– Procesul de decizie trebuie să implice și asistenții, infirmierele, rezidenții și
medicii de altă specialitate implicați în îngrijirea pacientului respectiv. Aceștia
sunt încurajați să se exprime față de această decizie, iar q finală să fie urmată
de toți cei care se succed în procesul de îngrijire a pacientului. Se urmărește
ajungerea la un consens în cadrul echipei medicale.
– În cazul apariției unor noi elemente capabile să modifice procesul de reflecție,
orice decizie de limitare sau oprire a tratamentului luată anterior poate să fie
reconsiderată sau anulată.
Trasabilitatea informației de limitare/ oprire a tratamentului în dosarul
pacientului este impusă prin lege și este capitală.
Orice decizie trebuie înscrisă în dosarul pacientului, implică responsabilitatea
medicului îngrijitor, are valoare medico-legală, asigură transmiterea informației între
echipele care se succed în îngrijire, turele de zi sau de noapte.
Informația trebuie să fie exhaustivă și trebuie să cuprindă:
– Numele și funcțiile celor care au fost implicați în decizie și au asistat la dezbateri;
– Etapele procesului decizional, decizia finală și motivele care au stat la baza
acestei decizii;
– Opiniile medicului consultant, ale persoanei de încredere a pacientului, ale
familiei sau ale prietenilor apropiați;
5
– Modalitățile detaliate de aplicare a acestor decizii;
– Procesul de implicare și de informare a familiei, gradul lor de înțelegere față de
situația expusă.
Din momentul în care s-a luat decizia de limitare/oprire a tratamentului și aceasta
este pusă în practică, scopul primordial al echipei medicale este de a asigura
îngrijirile de confort, de a ușura durerea fizică sau morală atât a pacientului, cât
și a familiei (ex. menținerea suportului ventilator, a hidratării, a nutriției artificiale).
Aceasta presupune de asemenea, încetarea practicării diverselor examene medicale
(bilanțuri de sânge, radiografii etc.), facilitarea unei asistențe religioase, psihologice,
administrative etc.
În anumite cazuri, se poate pune în practică o sedare terminală care să limiteze
simptomele unui pacient în ultimele clipe de viață (durere, agonie, confuzie, agitație
etc.).
Semnat,